অঙ্গীকারনামা

(পাসপোর্ট এর তথ্য পরিবর্তন/সংশোধন সংক্রান্ত)

আমি অমুক মিয়া, পিতা: তমুক মিয়া , মাতা: তমুক বিবি, ধর্ম: ইসলাম , জাতীয়তা: বাংলাদেশী, জাতীয় পরিচয়পত্র / জন্ম নিবন্ধন নম্বর ( অপ্রাপ্ত বয়স্কদের ক্ষেত্রে) 1234567890 এই মর্মে অঙ্গীকার করছি যে, আমার পাসপোর্ট নম্বর  A123456789 ইস্যুর তারিখ 09 JUN 2018 এ আবেদনের সময় আমার নিজ নাম / পিতার নাম / মাতার নাম / জন্ম তারিখ ভুল লিপিবদ্ধ করা হয়েছে। প্রকৃতপক্ষে আমার জাতীয় পরিচয়পত্র / জন্ম সনদ অনুযায়ী আমার নিজ নাম / পিতার নাম / মাতার নাম / জন্ম তারিখ নিম্নরূপঃ

উপর্যুক্ত অঙ্গীকারনামার যাবতীয় তথ্য সঠিক। ইহার কোন অংশ মিথ্যা নয়। আমি কোন তথ্য গোপন করিনি। কোন তথ্য মিথ্যা প্রদান করলে এই পরিবর্তন/সংশোধনজনিত কারণে ভবিষ্যতে কোন প্রকার আইনগত জটিলতা হলে আমি দায়ী থাকব। আমি স্বেচ্ছায় ও সজ্ঞানে উপর্যুক্ত অঙ্গীকারনামার যাবতীয় মর্ম সম্যক অবগত হয়ে স্বাক্ষর প্রদান করলাম।

স্বাক্ষর/অভিভাবকের স্বাক্ষর (আবেদনকারী অপ্রাপ্তবয়স্ক হলে)